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Quejas

¿Qué es una queja?

Una queja es cuando usted nos dice que está molesto con Keystone First o su proveedor o no está de acuerdo con una decisión de Keystone First.

Algunas cosas sobre las que se puede quejar:

  • No está satisfecho con la atención que le están prestando.
  • No puede obtener el servicio o artículo que quiere porque no es un servicio o artículo cubierto.
  • No ha obtenido servicios que Keystone First ha aprobado.

¿Qué debo hacer si tengo una queja?

QUEJA DE PRIMER NIVEL

Para presentar una queja:

  • Llame a Keystone First al 1-800-521-6860 para informarnos de su queja o
  • Anote su queja y envíela a:
    Member Appeals Department
    Attention: Member Advocate
    Keystone First
    200 Stevens Drive
    Philadelphia, PA 19113-1570
    , o bien
  • Su proveedor puede presentar una queja en su nombre si usted le da permiso por escrito.
    (Nota: Si su proveedor presenta una queja en su nombre, usted no podrá presentar una queja
    separada por su cuenta.)

A esto se le llama queja de primer nivel.

¿Cuándo debo presentar una queja de primer nivel?

Tiene que presentar su queja en un plazo de 45 días de recibir una carta informándole que:

  • Keystone First decidió que usted no puede obtener un servicio o artículo que quiere porque no es un servicio o artículo cubierto.
  • Keystone First no le paga a un proveedor por un servicio o artículo que usted recibió.
  • Keystone First no decidió en un plazo de 30 días sobre una queja o reclamatión sobre la que usted informó previamente a Keystone First.

Tiene que presentar la queja en un plazo de 45 días de la fecha en que habría recibido un servicio o artículo si no lo recibió. El plazo en el que debe haber recibido un servicio o artículo se indica a continuación:

Plazos para citas

Cita de miembro nuevo para su primer examen para

Le haremos una cita...

miembros con VIH/SIDA  con un PCP o especialista en un plazo máximo de 7 días después de convertirse en miembro de Keystone First a menos que ya esté siendo tratado por un PCP o un especialista.
miembros que reciben Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) con un PCP o especialista en un plazo máximo de 45 días después de convertirse en miembro de Keystone First a menos que ya esté siendo tratado por un PCP o un especialista.
miembros menores de 21 años de edad con un PCP para un chequeo EPSDT en un plazo máximo de 45 días después de convertirse en miembro de Keystone First a menos que ya esté siendo tratado por un PCP o un especialista.
todos los demás miembros con un PCP, en un plazo máximo de 3 semanas después de convertirse en miembro de Keystone First.
Mujeres embarazadas Le haremos una cita...
en su primer trimestre de embarazo  con un proveedor de OB/GYN, en un plazo máximo de 10 días hábiles de que Keystone First se entere que está embarazada.
en su segundo trimestre de embarazo  con un proveedor de OB/GYN, en un plazo máximo de 5 días hábiles de que Keystone First se entere que está embarazada.
en su tercer trimestre de embarazo  con un proveedor de OB/GYN, en un plazo máximo de 4 días hábiles de que Keystone First se entere que está embarazada.
que corren alto riesgo con su embarazo con un proveedor de OB/GYN, en un plazo máximo de 24 horas de que Keystone First se entere que está embarazada.
Cita con el médico de atención primaria (PCP) por Le haremos una cita...
problema médico urgente en un plazo de 24 horas 
cita de rutina en un plazo de 10 días hábiles
evaluación de la salud/examen físico general  en un plazo de 3 semanas
Cita con especialistas (por recomendación del PCP) por Le haremos una cita... 
problema médico urgente  en un plazo de 24 horas de la recomendación

cita de rutina con uno de los siguientes especialistas:

• Otorrinolaringología
• Cirugía ortopédica
• Dermatología
• Endocrinología pediátrica
• Cirugía general pediátrica
• Enfermedades infecciosas pediátricas
• Neurología pediátrica
• Neumología pediátrica
• Reumatología pediátrica
• Dentista
• Alergia e inmunología pediátrica
• Gastroenterología pediátrica
• Hematología pediátrica
• Nefrología pediátrica
• Oncología pediátrica
• Medicina de rehabilitación pediátrica
• Urología pediátrica

en un plazo de 15 días hábiles de la recomendación
cita de rutina con todos los demás especialistas en un plazo de 10 días hábiles de la recomendación

Usted puede presentar cualquier otra queja en cualquier momento.

¿Qué ocurre después de que presente una queja de primer nivel?

Después de presentar su queja recibirá una carta de Keystone First informándole de que recibimos su queja y sobre el proceso de evaluación de las quejas de primer nivel.

Le puede pedir a Keystone First una copia de cualquier información que tengamos sobre su queja. Usted también puede enviar información a Keystone First que pudiera ayudar con su queja.

Si lo desea, puede estar presente en la evaluación de su queja. Usted puede venir a nuestras oficinas o ser incluido por teléfono o videoconferencia, siempre que esté disponible el servicio. Si decide que no desea asistir a la evaluación de la queja, eso no afectará su decisión.

Un comité formado por uno o más empleados de Keystone First que no han tenido nada que ver con el asunto sobre el que presentó la queja evaluará su queja y tomará una decisión. La decisión sobre su queja se tomará en un plazo máximo de 30 días después de que recibamos su queja. Se le enviará una carta de decisión en un plazo de 5 días hábiles de haber tomado la decisión. En esa carta se le informará de todas las razones de la decisión y de lo que puede hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Qué debe hacer para continuar recibiendo servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que se van a reducir, cambiar o suspender y presenta una queja entregada en persona o con matasellos postal de 10 días máximo después de la fecha de la carta (aviso) informándole de que los servicios o artículos que ha estado recibiendo no son servicios o artículos cubiertos para usted, el servicio o los artículos continuarán hasta que se tome la decisión.

¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la decisión de Keystone First?

QUEJA DE SEGUNDO NIVEL

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de queja de primer nivel, puede presentar una queja de segundo nivel ante Keystone First.

¿Cuándo debo presentar una queja de segundo nivel?

Deberá presentar su queja de segundo nivel en un plazo de 45 días de la fecha en que reciba la carta de decisión de la queja de primer nivel.
Para presentar una queja de segundo nivel puede:

  • Llamar a Keystone First al 1-888-671-5276 para informarnos de su queja de segundo nivel o
  • Escribir su queja de segundo nivel y enviarla a:
    Keystone First
    Member Appeals Unit
    200 Stevens Drive
    Philadelphia, PA 19113-1570

¿Qué sucede después de que presente una queja de segundo nivel?

Recibirá una carta de Keystone First informándole de que recibimos su queja e informándole del proceso de evaluación de las quejas de segundo nivel.

Le puede pedir a Keystone First una copia de cualquier información que tengamos sobre su queja. Usted también puede enviar información a Keystone First que pudiera ayudar con su queja.

Si lo desea, puede estar presente en la evaluación de su queja. Usted puede venir a nuestras oficinas o ser incluido por teléfono o videoconferencia, siempre que esté disponible el servicio. Si decide que no desea asistir a la evaluación de la queja, eso no afectará su decisión.

Un comité formado por tres personas como mínimo (incluida por lo menos una persona que no sea empleado de Keystone First ni de una filial relacionada) que no haya estado involucrada en el asunto sobre el que presentó su queja, evaluará su queja y tomará una decisión. La decisión sobre su queja se tomará en un plazo máximo de 45 días después de recibir su queja.

Se le enviará una carta de decisión en un plazo de 5 días hábiles de haber tomado la decisión. En esa carta se le informará de todas las razones de la decisión y de lo que puede hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Qué debe hacer para continuar recibiendo servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que le van a reducir, cambiar o suspender porque no son servicios o artículos cubiertos para usted y usted presenta una queja de segundo nivel entregada en persona o con matasellos de 10 días máximo después de la fecha de la carta de decisión sobre la queja de primer nivel el servicio o artículos continuarán hasta que se tome una decisión.

¿Qué otra cosa puedo hacer si aún no estoy satisfecho con la decisión de Keystone First?

EVALUACIÓN EXTERNA DE QUEJA
Si no está de acuerdo con la decisión de segundo nivel de Keystone First, puede pedir una evaluación externa por el Departamento de Saludo o el Departamento de Seguros.

El Departamento de Salud maneja las quejas que tienen que ver con la manera en que el proveedor proporciona atención médica o servicios. El Departamento de Seguros evalúa las quejas en las que intervienen políticas y procedimientos de Keystone First.

Usted deberá solicitar la evaluación externa en un plazo de 15 días de la fecha en que recibió la carta de decisión de la queja de segundo nivel. Si lo pide, el Departamento de Salud, le ayudará a redactar su queja.

Usted debe enviar su solicitud de evaluación externa por escrito a:

Pennsylvania Department of Health
Bureau of Managed Care
Room 912 Health and Welfare Building
625 Forster Street
Harrisburg, PA 17120-0701
1-888-466-2787
Fax 1-717-705-0947,
o

Pennsylvania Insurance Department
Bureau of Consumer Services
1209 Strawberry Square
Harrisburg, PA 17120
1-877-881-6388

Si envía su solicitud de evaluación externa al departamento incorrecto, ellos la enviarán al departamento correcto.

El Departamento de Salud o el Departamento de Seguros obtendrá su expediente de Keystone First. También les puede enviar cualquier otra información que pudiera ayudar con el proceso de evaluación externo.

Usted puede ser representado por un abogado u otra persona durante la evaluación externa.  Le enviarán una carta de decisión una vez tomada la decisión. En esa carta se le informará de todas las razones de la decisión y de lo que puede hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Qué debe hacer para continuar recibiendo servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que le van a reducir, cambiar o suspender porque no es un servicio o artículos cubiertos para usted y usted presenta una solicitud de evaluación externa entregada en persona o con matasellos de 10 días máximo después de la fecha de la carta de decisión sobre la queja de segundo nivel los servicios o artículos continuarán hasta que se tome una decisión.