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Reclamaciones

¿Qué es una reclamación?

Cuando Keystone First niega, disminuye o aprueba un servicio o artículo diferente del servicio o artículo que solicitó porque no es médicamente necesario, usted recibirá una carta (aviso) informándole de la decisión de Keystone First.

Una reclamación es cuando usted nos dice que no está de acuerdo con una decisión de Keystone First.

¿Qué debo hacer si quiero hacer una reclamación?

RECLAMACIÓN DE PRIMER NIVEL
Para presentar una reclamación puede:

  • Llamar a Keystone First al 1-800-521-6860 para informarnos de su reclamación o
  • Escribir su reclamación y enviarla a:
    Member Appeals Department
    Attention: Member Advocate
    Keystone First
    200 Stevens Drive
    Philadelphia, PA 19113-1570
    , o bien
  • Su médico puede presentar la reclamación en su nombre si usted se lo permite por escrito.

NOTA: Si su médico presenta una reclamación en su nombre, usted no podrá presentar una reclamación separada por su cuenta.

¿Cuándo debo presentar una reclamación de primer nivel?

Tiene 45 días de la fecha en que reciba la carta (aviso) que le informa sobre la denegación, disminución o aprobación de un servicio o artículo diferente para presentar su reclamación.

¿Qué ocurre después de que presente una reclamación de primer nivel?

Después de presentar su reclamación recibirá una carta de Keystone First informándole de que recibimos su reclamación y sobre el proceso de evaluación de reclamaciones de primer nivel.

Le puede pedir a Keystone First una copia de cualquier información que tengamos sobre su reclamación. Usted también puede enviar información a Keystone First que pudiera ayudar con su reclamación.

Si lo desea, puede estar presente en la evaluación de su reclamación. Usted puede venir a nuestras oficinas o ser incluido por teléfono o videoconferencia, siempre que esté disponible el servicio. Si decide que no desea asistir a la evaluación de la reclamación, eso no afectará su decisión.

Un comité formado por uno o más empleados de Keystone First, incluido un médico o dentista autorizado para ejercer, que no haya estado involucrado en el asunto sobre el que presentó la reclamación, evaluará su reclamación y tomará una decisión. La decisión sobre su reclamación se tomará en un plazo máximo de 30 días después de que recibamos la reclamación.

Se le enviará una carta de decisión en un plazo de 5 días hábiles de haber tomado la decisión. En esa carta se le informará de todas las razones de la decisión y de lo que puede hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Qué debe hacer para continuar recibiendo servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que le van a reducir, cambiar o suspender y presenta una reclamación en persona o con matasellos postal de 10 días máximo después de la fecha de la carta (aviso) informándole de que le van a reducir, cambiar o suspender los servicios o artículos que ha estado recibiendo, los servicios o los artículos continuarán hasta que se tome la decisión.

¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la decisión de Keystone First?

RECLAMACIÓN DE SEGUNDO NIVEL

Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su reclamación de primer nivel, puede presentar una reclamación de segundo nivel ante Keystone First.

¿Cuándo debo presentar una reclamación de segundo nivel?

Deberá presentar su reclamación de segundo nivel en un plazo de 45 días de la fecha en que reciba la carta de decisión de la reclamación de primer nivel. Para presentar una reclamación de de segundo nivel puede:

  • Llamar a Keystone First al 1-888-671-5276 para informarnos de su reclamación de segundo nivel o
  • Escribir su reclamación de segundo nivel y enviarla a:
    Keystone First
    Member Appeals Unit
    200 Stevens Drive
    Philadelphia, PA 19113-1570

¿Qué ocurre después de que presente una reclamación de segundo nivel?

Recibirá una carta de Keystone First informándole de que recibimos su reclamación e informándole del proceso de evaluación de reclamaciones de segundo nivel.

Le puede pedir a Keystone First una copia de cualquier información que tengamos sobre su reclamación. Usted también puede enviar información a Keystone First que pudiera ayudar con su reclamación.

Si lo desea, puede estar presente en la evaluación de su reclamación. Usted puede venir a nuestras oficinas o ser incluido por teléfono o videoconferencia, siempre que esté disponible el servicio. Si decide que no desea asistir a la evaluación de la reclamación, eso no afectará su decisión.

Un comité formado por tres personas como mínimo (incluida por lo menos una persona que no sea empleado de Keystone First ni de una filial relacionada) que no haya estado involucrada en el asunto sobre el que presentó su reclamación, evaluará su reclamación y tomará una decisión. La decisión sobre su reclamación se tomará en un plazo máximo de 45 días después de recibir su reclamación.

Le enviarán una carta de decisión en un plazo de 5 días de haber tomado la decisión. En esa carta se le informará de todas las razones de la decisión y de lo que puede hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Qué debe hacer para continuar recibiendo servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que le están reduciendo, cambiando o suspendiendo y presenta una reclamación de segundo nivel entregado en persona o con matasellos de 10 días máximo después de la fecha de la carta de decisión sobre la reclamación de primer nivel los servicios o artículos continuarán hasta que se tome una decisión.

¿Qué otra cosa puedo hacer si aún no estoy satisfecho con la decisión de Keystone First?

EVALUACIÓN EXTERNA DE RECLAMACIÓN

Si no está de acuerdo con la decisión de una reclamación segundo nivel de Keystone First, puede pedir una evaluación externa de reclamación.

Debe llamar o enviar una carta a Keystone First pidiendo una evaluación externa de reclamación en un plazo de 15 días de la fecha en que recibió nuestra carta de decisión de la reclamación. La dirección es:

Keystone First
Member Appeals Unit
External Grievance Review
P.O. Box 41820
Philadelphia, PA 19101-1820
1-888-671-5276

Enviaremos su solicitud al Departamento de Salud. El Departamento de Salud también le avisará del nombre, dirección y número de teléfono del evaluador externo de reclamaciones. Se le dará asimismo información sobre el proceso de evaluación externa.

Keystone First le enviará su expediente de reclamación al evaluador. Usted le puede proporcionar al evaluador información adicional que pudiera ayudar con la evaluación externa de su reclamación, para lo cual tiene un plazo de 15 días de presentar la solicitud de evaluación externa de reclamación.

Usted recibirá una carta de decisión en un plazo de 60 días de la fecha en que haya pedido la evaluación externa de la reclamación. En esa carta se le informará de todas las razones de la decisión y de lo que puede hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Qué debe hacer para continuar recibiendo servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que le están reduciendo, cambiando o suspendiendo y solicita una evaluación externa de reclamación la cual presenta en persona o con matasellos de 10 días máximo después de la fecha de la carta de decisión sobre la reclamación de segundo nivel los servicios o artículos continuarán hasta que se tome una decisión.

Puede llamar gratis Keystone First al 1-800-521-6860; se puede comunicar con ayuda legal (Legal Aid) en el 1-800-322-7572; o puede llamar a Pennsylvania Health Law Project al 1-800-274-3258 si necesita ayuda o si tiene preguntas sobre quejas y reclamaciones.